건강보험에 가입하면 병원비의 일부만 부담하면 되지만, 진료 종류에 따라 부담 비율이 다릅니다. 외래 진료는 30~50%, 입원은 20%, 약제비는 30%를 본인이 부담하며, 연간 상한액을 초과하면 환급받을 수 있습니다. 2025년 기준으로 본인부담금 제도를 총정리합니다.
건강보험 본인부담금이란?
건강보험 본인부담금은 병원에서 진료를 받을 때 환자가 직접 부담하는 금액을 말합니다. 건강보험공단이 의료비의 대부분을 부담하지만, 나머지 일부는 본인이 부담하도록 설계되어 있습니다. 이는 무분별한 의료 이용을 방지하고, 건강보험 재정을 안정적으로 운영하기 위한 제도입니다.
본인부담금은 진료 유형(외래·입원), 의료기관 종류(의원·병원·종합병원), 환자 연령(영유아·아동·성인·노인) 등에 따라 비율이 다르게 적용됩니다. 일반적으로 의료기관 규모가 클수록 본인부담률이 높으며, 영유아와 아동은 부담률이 낮습니다.
2025년 기준으로 외래 진료는 의원급 30%, 병원급 40%, 종합병원과 상급종합병원은 50%를 본인이 부담합니다. 입원 진료는 의료기관 종류와 관계없이 20%를 부담하며, 약제비는 30%를 부담합니다.
외래 진료 본인부담률
외래 진료 본인부담금은 의료기관 종류에 따라 차등 적용됩니다. 상급 의료기관으로 갈수록 부담 비율이 높아지는 이유는 경증 질환은 동네 의원에서 먼저 진료받도록 유도하기 위함입니다. 이는 대형 병원의 혼잡을 줄이고, 의료 자원을 효율적으로 배분하기 위한 정책입니다.
의원급 (동네 의원, 병·의원)은 일반인 기준 30%를 부담합니다. 임산부는 20%, 1세 미만 영유아는 10%로 경감되며, 65세 이상 노인은 진료비에 따라 정액제가 적용됩니다. 진료비가 15,000원 이하면 1,500원만 부담하고, 15,000원 초과~25,000원 미만이면 10~20%를 부담합니다.
병원급 (병상 30개 이상 병원)은 일반인 기준 40%를 부담합니다. 임산부는 20%, 1세 미만 영유아는 10%로 경감됩니다. 65세 이상 노인은 정액제가 적용되지 않으며, 일반 비율을 부담합니다.
종합병원과 상급종합병원은 일반인 기준 50%를 부담합니다. 임산부는 30%, 1세 미만 영유아는 15%로 경감됩니다. 대형 병원은 중증 질환 환자를 위한 시설이므로, 경증 질환으로 방문하면 본인부담률이 높습니다.
입원 진료 본인부담률
입원 진료는 의료기관 종류와 관계없이 일반인 기준 20%를 부담합니다. 외래 진료와 달리 입원은 의료기관 규모에 따른 차등 없이 동일한 비율이 적용되는 것이 특징입니다. 이는 입원이 필요한 중증 질환 환자에게 의료 접근성을 보장하기 위한 정책입니다.
임산부와 1세 미만 영유아는 입원 시에도 10%로 경감됩니다. 6세 미만 아동과 6세 이상 15세 이하 아동은 3%만 부담하여 소아 환자의 의료비 부담을 크게 줄여줍니다. 15세 이상은 일반 성인과 동일하게 20%를 부담합니다.
입원 진료비는 외래보다 금액이 크기 때문에, 20%라도 상당한 금액이 될 수 있습니다. 예를 들어 입원 진료비가 500만 원이면 본인부담금은 100만 원입니다. 다만 본인부담상한제가 있어 연간 부담액이 일정 금액을 초과하면 환급받을 수 있습니다.
장기 입원이 필요한 경우 본인부담금 부담이 커질 수 있으므로, 실손보험이나 민간보험을 활용하면 경제적 부담을 줄일 수 있습니다. 또한 요양병원 120일 초과 입원 시에는 별도 본인부담상한제(1,074만 원)가 적용됩니다.
약제비 본인부담률
약제비는 병원에서 처방받은 약을 약국에서 조제할 때 부담하는 비용입니다. 일반인 기준 약제비의 30%를 본인이 부담하며, 임산부는 20%, 1세 미만 영유아는 10%로 경감됩니다. 6세 미만 아동과 6세 이상 15세 이하 아동은 3%만 부담하여 소아 환자의 약제비 부담을 크게 줄여줍니다.
약제비 본인부담금은 의료기관 종류와 관계없이 동일한 비율이 적용됩니다. 즉 종합병원에서 처방받았든 동네 의원에서 처방받았든, 약국에서 조제할 때는 동일한 30%를 부담합니다. 이는 약제비가 조제 행위에 대한 비용이기 때문입니다.
약제비는 약의 종류와 가격에 따라 본인부담금이 달라집니다. 일반 감기약은 몇천 원 수준이지만, 희귀 질환 치료제는 수십만 원에 이를 수 있습니다. 다만 고가 약제는 본인부담상한제 적용 대상이므로, 연간 부담액이 상한액을 초과하면 환급받을 수 있습니다.
2025년 7월부터 의료급여 수급자는 약국 본인부담금 1회 상한액이 5천 원으로 조정되었습니다. 이는 저소득층의 약제비 부담을 완화하기 위한 조치입니다. 의료급여 수급자는 연간 상한액 5만 원을 초과하면 추가 부담이 없습니다.
본인부담상한제
본인부담상한제는 연간 본인부담금 총액이 일정 금액을 초과하면 초과분을 환급해주는 제도입니다. 2025년 기준으로 소득분위 1~10분위 전체의 연간 상한액은 826만 원입니다. 즉 1년 동안 본인이 부담한 의료비 합계가 826만 원을 넘으면, 초과한 금액을 돌려받을 수 있습니다.
본인부담상한제는 건강보험공단이 자동으로 집계하여 환급합니다. 연말 기준으로 본인부담금 총액을 계산하고, 익년 8월경 초과액을 계산하여 자동으로 지급합니다. 별도 신청 없이도 환급받을 수 있으며, 직접 신청을 원하면 국민건강보험공단 방문 또는 온라인 신청도 가능합니다.
요양병원에 120일 초과 입원한 경우에는 별도 상한제가 적용됩니다. 2025년 기준으로 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액은 1,074만 원입니다. 이는 장기 요양이 필요한 환자의 의료비 부담을 추가로 경감하기 위한 제도입니다.
본인부담상한제는 건강보험 적용 진료비만 포함됩니다. 비급여 항목(선택진료, 상급병실료, 미용 시술 등)은 상한제 적용 대상이 아니므로 주의해야 합니다. 진료비 영수증을 보관하면 나중에 본인부담금을 확인할 때 유용합니다.
본인부담금 줄이는 방법
본인부담금을 줄이는 가장 기본적인 방법은 동네 의원을 먼저 이용하는 것입니다. 경증 질환은 의원급에서 30%만 부담하지만, 종합병원으로 바로 가면 50%를 부담하게 됩니다. 의원에서 진료받고 필요하면 상급 병원으로 의뢰받는 것이 경제적입니다.
실손보험이나 민간보험에 가입하면 본인부담금 일부를 보험사에서 보상받을 수 있습니다. 실손보험은 건강보험 본인부담금의 80~90%를 보장하므로, 큰 병원비가 발생했을 때 유용합니다. 다만 비급여 항목은 보장 범위가 제한적일 수 있으므로 약관을 확인해야 합니다.
본인부담상한제를 활용하면 연간 의료비 부담을 줄일 수 있습니다. 만성 질환으로 정기적으로 병원을 다니거나, 수술 등으로 큰 의료비가 발생한 경우 본인부담금 총액이 826만 원을 초과하면 환급받을 수 있습니다. 진료비 영수증을 잘 보관하고, 국민건강보험공단 홈페이지에서 본인부담금 누적액을 확인하세요.
건강검진과 예방접종을 적극 활용하여 질병을 예방하는 것도 중요합니다. 국가건강검진은 무료로 제공되며, 독감·폐렴 예방접종은 65세 이상 무료입니다. 질병을 예방하면 치료비 부담을 근본적으로 줄일 수 있습니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
❓ 외래 진료 시 의원과 종합병원의 본인부담률 차이는 얼마나 되나요?
의원급은 30%, 종합병원은 50%를 본인이 부담합니다. 20%p 차이가 나며, 진료비가 10만 원이면 의원은 3만 원, 종합병원은 5만 원을 부담하게 됩니다. 경증 질환은 의원급에서 먼저 진료받는 것이 경제적입니다.
❓ 본인부담상한제는 어떻게 환급받나요?
국민건강보험공단이 연말 기준으로 본인부담금 총액을 자동 집계하여 익년 8월경 환급합니다. 별도 신청 없이 자동으로 지급되며, 직접 신청을 원하면 건강보험공단 방문 또는 온라인 신청도 가능합니다.
❓ 65세 이상은 의원급 외래 진료비가 저렴한가요?
네, 65세 이상은 의원급 외래 진료 시 정액제가 적용됩니다. 진료비가 15,000원 이하면 1,500원만 부담하고, 15,000원 초과~25,000원 미만이면 10~20%를 부담합니다. 경증 질환 진료 시 부담이 크게 줄어듭니다.
❓ 비급여 항목도 본인부담상한제 적용이 되나요?
아니요, 비급여 항목(선택진료, 상급병실료, 미용 시술 등)은 본인부담상한제 적용 대상이 아닙니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 상한제에 포함됩니다.
❓ 요양병원 장기 입원 시 본인부담상한제는 어떻게 되나요?
요양병원 120일 초과 입원 시에는 별도 상한제가 적용됩니다. 2025년 기준으로 상한액은 1,074만 원이며, 일반 상한액(826만 원)보다 높습니다. 장기 요양 환자의 의료비 부담을 추가로 경감하기 위한 제도입니다.